2019年9月26日在慈溪市十七届人大常委会第二十四次会议上

市人大教科文卫工委主任   钟近茂

主任、各位副主任、各位委员：

为深入贯彻党的十九大作出的实施健康中国战略重大决策部署，建立和完善县（市）域医共体建设背景下的基层医疗卫生服务新体系，高质量、高水平建设健康慈溪，根据市人大常委会年度工作安排，教科文卫工委在常委会分管副主任带领下，于8月中下旬就我市基层医疗卫生服务体系建设情况进行了专题调研。调研中，我们听取了市卫生健康局、财政局、医保局及龙山镇、桥头镇、胜山镇、周巷镇的工作汇报，先后召开了由卫生健康局相关科室负责人、部分镇人大主席、分管副镇长、市人大代表、村主要负责人、村卫生室负责人及医疗健康集团和分院负责人参加的座谈会9次，听取意见和建议，并实地察看了4 家医疗健康集团、部分分院及村卫生室。现将调查情况报告如下：

    一、基本评价

近年来，市镇两级政府及卫生健康等部门高举习近平新时代中国特色社会主义思想伟大旗帜，深入贯彻党的十九大精神，认真实施国家、省和宁波市关于深化医药卫生体制改革的总体部署，坚持“保基本、强基层、建机制”原则，着力构建与基层群众健康需求相适应、与健康慈溪目标相衔接的基层医疗卫生服务体系，为创新活力之城美丽幸福慈溪建设提供健康保障。

（一）医共体建设平稳推进。一是组织保障有力。出台《慈溪市全面推进县域医疗卫生服务共同体建设实施方案》，成立由市长任主任，常务副市长和分管副市长任副主任，相关职能部门负责人组成的市医共体建设管理委员会，全面负责医共体建设规划统筹、投入保障、项目实施等重大事项，协调解决医共体建设运行重大问题。二是整合型医疗卫生服务体系初步建成。组建成立了以市人民医院、市中医医院、市第三人民医院、宁波一院龙山医院为牵头医院，镇卫生院（街道社区卫生服务中心）为成员单位的四大医疗健康集团，基本形成了市、镇（街道）、村（社区）三级城乡一体化市域医疗卫生服务网络。三是管理运行新体制逐步建立。深化“放管服”改革，创新政府医疗健康治理方式，制定市卫生健康局与医疗健康集团权责清单（试行）56项，梳理市卫生健康局与原镇卫生院（街道社区卫生服务中心）上下联系事项，拟定《慈溪市医共体建设工作流程服务指南（草案）》，落实医疗健康集团经营管理自主权。各医疗健康集团围绕“资源共建共享”、“管理同标同质”，努力搭建医疗服务管理共同体，医共体治理结构基本架成。

（二）医疗资源不断丰富。一是医疗卫生投入稳步增长。今年，市财政预算安排医疗卫生机构专项支出（不含建设资金、医保补助、通过其他部门安排的医疗卫生事业支出）55624万元，比2018年决算增长7.9%。人民医院改扩建工程、第三人民医院门急诊楼扩建工程、慈溪第五医院（宁波合盛医院）新建工程按期建设，乡镇卫生院标准化建设全面完成。二是服务网络更加健全。全市现有各级各类医疗机构699家，规划内村卫生室308家；床位数6332张，每千人床位数4.20张。积极回应群众关切和代表建议，制定《慈溪市创新实施村卫生室服务功能提升发展工作方案》，规划至2019年底全市建成示范化村卫生室80家，2021年6月前建成规范化村卫生室128家、合格化村卫生室100家。三是急救能力有所改善。认真办理周秀锋代表在市十七届人大三次会议上提出的《关于加强“120”院前急救能力的建议》，安排急救站救护车更新资金和专用设备购置资金216.34万元。

（三）医保制度顺利实施。一是参保人员和基金收支相对稳定。我市现行职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大医保制度分别于2011年和2017年实现宁波市级统筹。到今年6月份，我市共有职工医保参保人员536402人，上半年基金收入118662万元，支出86349万元，基金当年结余32313万元，累计结余44.74亿元；共有城乡医保参保人员649428人，2019年可筹集基金87813.48万元，上半年支出58950万元。截止6月底，我市本市户籍基本医疗保险参保率为99.27%，持续稳定在99%以上。二是医保待遇进一步提高。我市职工医保参保人员政策范围内基金支付比例达89.37%；住院起付标准上报销比例为85%-95%；个人住院和门诊特病发生费用中个人负担部分3000-50万元部分还可享受80%-90%的大病保险待遇。城乡医保参保人员政策范围内基金支付比例达57.96%；住院起付标准上报销比例为75%-90%；个人住院和门诊特病发生费用中个人负担部分1.8万-50万元部分还可享受60%—70%的大病保险待遇。三是医保支付方式改革实施。市医保局实行医保总额预算管理，年初下达各类付费指标，年终与各定点医疗机构进行付费决算，并实施结余分享、超支分担激励机制。全市定点医疗机构医保基金使用基本平稳、略有分享，医疗费用不合理增长有所控制。

（四）服务能力得到提升。一是医防协同机制基本建立。通过医疗资源下沉、建立全科—专科门诊、与基层分院实行电子信息互联互通等措施，推进防治服务延伸整合，打造预防、医疗、慢病管理、康复为一体的服务链条，有效提升基层医疗健康服务水平。二是村卫生室规范提升。在去年新浦试点的基础上，深入实施以四个“5+X”（服务项目拓展、服务设施改善、服务能力提升、服务价值体现）为主要内容的示范化村卫生室建设，今年将建成80家示范化村卫生室，目前已建成31家并投入运营。三是家庭医生签约服务持续推进。共建立341支家庭医生签约团队，重点人群签约率达76.11%，建立居民健康档案132万份。2018年基层就诊比例达69.3%，县域内就诊率达88.6%，基本实现了“小病在社区，大病到医院，康复回社区”，促进了基本医疗卫生服务公平可及。

二、存在的主要问题和困难

从调研情况来看，尽管我市基层医疗卫生服务体系建设取得了一定的成绩，但对照我市经济社会发展水平以及人民群众日益增长的医疗卫生需求，还存在着一些困难和问题。主要有以下四个方面：

（一）医共体建设尚需深度融合。一是政府部门间融合有待深化。医共体薪酬制度、投入机制、价格机制改革和医疗服务比价关系调整，需要相关部门合力推进。但从现状来看，政府层面尚未出台综合性配套政策措施，未能给医共体建设提供足够的政策支持。镇（街道）对区域医疗卫生投入普遍持观望态度，需要市级层面明确相关责任或调整投入机制。二是医疗健康集团内部融合有待深化。集团与分院人员统筹使用、财务集中统一管理、药品耗材等物资统一采购管理制度还需要深度规范融合。市人民医院医疗健康集团和市中西医结合医疗健康集团，下属分院地域分布广、类型复杂，特别是市中西医结合医疗健康集团，其牵头医院市中医医院与第六人民医院同步整合，需要加快整合进度。调研发现，大部分分院负责人未进入集团党组织和行政班子，一定程度影响分院争取地方支持的工作积极性。三是医疗机构间信息共享融合有待深化。全市尚未建成一张统一共享的医疗卫生信息网，医疗健康集团与分院间医疗信息互不相通，医疗、医保、医药等相关信息互不相通，离医共体建设提出的强化信息化运营管理和智慧健康服务目标相差甚远，影响数据统计分析及时性、科学性，制约对医疗卫生机构实时监管和综合监管效率，浪费人力、财力。建设医疗信息系统互联互通工程已迫在眉睫。

（二）医疗服务能力亟需提升。一是优质医疗资源不足。全市职工医保和城乡居民医保赴市外就医费用占总支出三分之一。公立医院改革“调”“补”机制先天不足，在医疗门诊、医疗收入较大增长情况下，亏损面和亏损额仍日益扩大，不能实现良性运转。部分公立医院基本建设投入不足，自负部分无力支付。深化医改进入“深水区”和“攻坚期”，医共体建设背景下建立现代医院管理制度、改革医务人员薪酬制度、规范药品流通程序等“硬骨头”改革触及深层次利益调整和体制机制障碍。二是医疗卫生队伍建设亟待强化。我市深化医药卫生体制改革以来，医疗卫生机构普遍实行基本药物制度，加上医保政策调整刺激，群众医疗需求得到足够释放，就诊人数大幅增加，按核定床位数配备的医务人员总量与实际开放床位数所需的医务人员总量缺口较大，由于总量不足，致使各类医疗机构医务人员工作负荷增大。调研反映，我市现行医务人员招录办法，在条件设置、招录时间、专业细分等方面存在诸多局限，临床、放射、影像、麻醉等专业人才及基层全科医生长期缺乏。部分医务人员高级职称长期得不到聘任，重点学科建设提升不快，人才流失较多。三是下沉效应不够明显。医共体资源下沉精准度还不够高，“补短板、强特色”思路在短期内难以有效实现，专家下沉造成总院人手短缺和专家超负荷工作，部分专家下沉反而带来医疗资源浪费。另外，总院与分院为下沉专家提供的待遇保障也加大支出负担，造成医疗机构的绩效资金突破。

（三）城乡居民医保亟需巩固。一是医疗费用多头同步增长。医药费用不合理快速增长趋势未得到根本性控制，医疗费用呈持续高幅增长态势。2018年，我市城乡居民参保人员总医疗费用同比增加19890万元，增幅10.3%，结合参保人员下降2.1%的因素，实际增幅12.4%，这一增幅高于国家医改明确的区域内总医疗费用控制在10%以内的要求。市级医疗机构、基层医疗机构、市外医疗机构的医疗费用均高位增长。医保区域内外差别化待遇不明显，医保付费分享金额未惠及一线医务人员，约束激励作用发挥不充分。二是医保基金收支缺口大。我市自2017年起实施宁波市统一的城乡居民基本医疗保险制度，这一制度本身就存在资金缺口，加上老龄化加剧、慢性病增多、专家下沉带来就医需求释放等因素叠加，医保总额控制和基层实际门诊量剧增的矛盾日益凸显，医疗费用高位增长带来巨大的资金缺口。2018年度，我市城乡医保基金筹集90084万元，基金支出102874万元，当年赤字12790万元；2019年度，基金预计可筹集89156万元，基金预计支出116819万元，当年预计赤字达27663万元，医保筹资比例和筹资整体水平偏低，缺口资金绝对值位列宁波市内区（县、市）首位。三是医保配套政策亟待完善。医共体内各医院住院医保基金历史支出权重、人次人头比、住院均次费用等不同，需要在年度总额预算管理中统筹考虑。“双下沉、两提升”后，医保限定年度增长比例与实际诊疗费用大幅增长间矛盾突出。分院对患者直接预约总院检查检验，参保人的医保报销比例如何区别对待，均需要医保支付与风险控制实行精细化管理。

（四）村卫生室建设亟需加强。一是人员结构不尽合理。全市村卫生室服务人员平均年龄为48.4岁，最大为81岁，50岁以上占比达40.6%，尤其是周巷、掌起、横河等3镇60岁以上村医占一半以上。从业人员综合素质偏低，初级职称或无职称的占90.0%以上，中专及以下学历的占70.0%左右。加上身份特殊性和补偿机制不完善，养老保障机制不健全，退出机制不完善，村医队伍青黄不接、后续发展乏力。二是运作机制不够顺畅。目前全市村卫生室实行村集体办、村医“镇聘村用”、村主要负责人担任法定代表人运行模式，而实际则是个体化运行、自负盈亏。村卫生室部分药品目录未与市镇两级医院对应统一，药品配送和长处方问题得不到较好解决，检验资质和检验结果的可靠性有待考量。调研中，村主要负责人普遍反映受专业知识、精力投放、管理深度、权责难理等因素制约，难以胜任村卫生室法定代表人。三是发展空间受限。部分村卫生室场地狭小、设备简陋。村卫生室作为基层服务点实施药品零差价后，失去原先以药品差价为主要来源的收入渠道，调整为当地政府按就诊人次给予总量限制下的定额补助和医保基金适量补助，盈利减少、运作艰难，甚至普遍出现拉人头、私进药品、盗刷医保卡骗取补助等违规现象，给医保基金和财政资金带来风险。

    三、意见和建议

健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。针对当前我市基层医疗卫生服务体系建设过程中存在的困难和问题，调查组提出以下意见和建议：

（一）坚持多措并举，推动医共体纵深发展。一是要切实加强政策保障。市政府、市医共体建设管理委员会要加强对医共体建设的组织领导和统筹协调，围绕医共体建设目标任务，加强工作协同，形成改革合力，加快制订有利于医共体深度融合的系列政策措施，真正实现医共体成员单位人、财、物全面整合，功能职责整体纳入，形成管理、服务、责任和文化共同体。完善医共体内部组织机构和议事规划，健全医共体内部治理结构。二是要促进医疗资源优质均衡。加强医共体牵头医院综合能力建设，做好“放权、提薪、育才”文章，建立权责清晰、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度，加快推进公立医院编制管理和人事薪酬制度改革，建议对公立医院绩效工资总量进行重新核定，探索建立符合医疗行业特点、体现岗位绩效和医务人员技术服务价值的收入分配制度，激发医院发展活力。要突出重基层、重群众、强基础的鲜明导向，优先满足分院对设备、资金、人才等资源要素的需求，推动基层医院在资源配置上有一个大的跃升。继续做好医共体医疗资源精准下沉，形成“成分输血”叠加“重建造血”效应。卫生健康部门要引导市镇两级医院积极与上级医院、省内外知名医院合作，加快提升综合实力，进一步提高县域内就诊率。同时要鼓励社会力量举办非营利性的医疗机构，构建多元化办医格局，增加全市医疗卫生资源。三是要加大投入力度。坚持医疗卫生事业的公益性，市镇两级要完善财政投入政策，加大财政投入力度，科学调整投入方式，重点支持医共体基本设施设备、人才引进与培养和学科发展。逐步理顺医疗服务比价关系，并做好与医保支付、医疗控费和财政投入等政策的衔接，确保医疗卫生机构良性运行。要设立专项资金，统筹建设市域医疗卫生信息平台，强化医共体信息化运营管理，发展“互联网+健康医疗”服务，完善全民健康信息平台，推进医疗健康数字化监管。

（二）深化医保支付方式改革，提高医保基金使用绩效。一是要加快推进医保支付方式改革。建成医保基金预算更合理、分类更科学、协同保障更有力、资源配置更有效的医保支付体系，防范化解医保基金运行风险。健全医共体内医保工作人员队伍，探索建立医保机构专员派驻制度，加强医疗费用和质量“双控制”。二是平衡医保控费和实际需求间的关系。在医保控费指标由医保部门与医疗健康集团协商决定，并由集团统筹分配给分院的基础上，切实考虑医疗费用剧增现状和原有基数之间的不匹配性，适当扩容增量，提高医保控费额度，提升基层医疗机构内生动力。逐步将慢性病医保划出城乡居民医保盘子单独计算，减轻基层医保控费压力。三是提升医保基金使用绩效。适度提高筹资标准，落实好医保与分级诊疗、价格、控费、签约服务等政策衔接，发挥杠杆作用，有效引导居民首选基层看病、就近看病，使医保基金实现可负担、能持续。医保部门要积极向上反映，争取医保待遇政策上合理拉开统筹区内外的报销比例，促进分级诊疗，支持基层健康服务能力提升和医疗卫生服务体系建设。

（三）加大人才引进培养力度，不断充实医疗卫生队伍力量。一是要创新招录机制。综合分析近年来招录办法和招录结果，借鉴省级医院和宁波市、象山县等地的先进经验，创新招录机制，探索紧缺人才、特殊人才自主择优签约制度，招录一定数量的临床、麻醉、影像及全科医生充实到医疗队伍，满足区域医疗卫生服务需求。二是要合理提高待遇保障。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，建立符合医疗卫生行业特点和医共体发展要求的薪酬制度，合理提高医务人员薪酬水平。薪酬分配要与药品、耗材和检查检验收入脱钩，与医疗卫生技术服务、绩效考核和医保支付方式改革等因素挂钩。三是要提升专家下沉带动效应。要注重医共体专家下沉的综合效应，在缓解基层医疗人员缺乏和城乡医疗资源分配不均，满足基层群众就医需求的同时，更要发挥专家在基层医院新项目开展、特色门诊建设、重点学科研究、医务人员培训、科室团队管理上的更大效应。

（四）强化防治结合，全方位全周期保障人民健康。一是要提升村卫生室服务功能。按照《慈溪市创新村卫生室服务功能提升发展工作方案》要求，稳步推进合格化、规范化、示范化村卫生室建设，努力提高村级医疗卫生保健服务能力。加强督导监管，规范用药目录，严厉查处私自进药和盗刷医保卡等行为。二是要提供更为全面的健康服务。做实基本公共卫生服务项目，开展居民健康体检，完善居民电子健康档案，扎实做好基层儿童保健、妇女保健和计划免疫工作，重点加强高血压、糖尿病、严重精神障碍和恶性肿瘤病人等健康管理，有效提供全方位、全周期健康服务。鼓励各级医院努力打造业务能力出众、服务水平较高的家庭医生团队，注重差异化、个性化、精准化服务，进一步提升家庭医生的签约率和覆盖率。健全居家和社区养老服务机制，推进医养结合，增强老年人的幸福感和获得感，实现健康老龄化。三是要不断提高全民健康意识。加快推动卫生健康工作理念、服务方式从以治病为中心向以人民健康为中心转变，完善医防协同工作机制，做到防治服务并重。建立健全健康教育体系，普及健康知识，引导群众建立正确健康观，加强早期干预，形成有利于健康的生活方式、生态环境和社会环境。

以上报告，供常委会会议审议时参考。