2013年4月26日在慈溪市十六届人大常委会第十一次会议上
市人大教科文卫工委主任 钟近茂
主任、各位副主任、各位委员：
为进一步深化我市医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，提高全市人民健康水平，根据市人大常委会年度工作安排，教科文卫工委在常委会分管副主任带领下，于3月中下旬就我市医药卫生体制改革情况进行了专题调研。调研中，听取了市卫生局和龙山镇、崇寿镇、逍林镇政府的情况汇报，先后召开了由市医改工作领导小组6个成员单位负责人、卫生局各科室及有关直属单位负责人、市级医疗机构和民营医疗机构负责人代表、医务人员代表、部分镇社区卫生服务中心（站）负责人等参加的座谈会7次，对部分医疗机构进行了书面调查，还实地察看了市人民医院和第六人民医院（原红十字医院）。现将调查情况报告如下：
一、基本评价
2010年以来，市政府根据国家、省、宁波市关于深化医药卫生体制改革的实施意见，紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”主线，及时作出部署，积极营造良好氛围，稳步推进五项重点改革，较好地完成了阶段性目标。目前，医改的制度框架基本形成，各项配套措施逐步完善，医疗卫生服务体系日益加强，总体服务水平有所提升，阶段性成果开始显现。
（一）领导重视、组织健全。医药卫生体制改革是重大民生问题，倍受群众和社会关注。市政府常务会议多次研究医改工作，成立了由12个部门组成的市深化医药卫生体制改革领导小组及其办公室，常务副市长任组长，分管副市长任副组长，建立了统筹全市医改工作的协调推进机制，定期研究重大问题，着力解决突出难题，制定出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出了指导思想、基本原则和总体目标，并明确了2009—2011年阶段性的重点改革任务和年度主要工作安排。各成员单位根据各自承担职能，积极履行职责，全市上下形成了政府主导、发展改革和卫生部门主抓、相关职能部门配合、社会广泛参与的工作格局。同时，把医改工作纳入全市目标管理考核范围，为改革的顺利实施提供了有力的组织保证。
（二）制度完善、保障有力。为有序推进医改工作，市政府及有关部门在深入调研的基础上，及时出台相关配套政策和制度。截至目前，市政府及相关部门已陆续制定出台了《慈溪市基层医疗机构国家基本药物制度实施方案》、《慈溪市市级公立医院综合改革实施意见》等20多个医改配套文件，为医改顺利推进提供了重要的政策保障。为保证医改的公益性，市政府积极调整支出结构，加大医改资金投入力度，制订补偿政策，落实医改各项任务的经费保障。2010—2012年，财政累计投入医改资金17.79亿元。2013年，财政安排医改资金7.53亿元。
（三）稳步推进、成果初现。从调研情况看，全市医改在各部门密切配合下，正按照“保基本、强基层、建机制”的要求向前推进，医改各项重点工作取得了初步成果。一是基本医疗保障能力不断加强。基本医疗保障面得到巩固和扩大，医疗救助制度基本落实。补偿标准、报销比例及个人支付限额得到明显提高。城镇医疗保险参保34.25万人，城乡居民合作医疗参保75.50万人，两项医疗保障覆盖面达到98%以上。儿童先天性心脏病等21类大病纳入重大疾病保障范围。二是基本药物制度得到较好实施。2010年2月25日起，所有由政府举办的基层医疗机构实施国家基本药物制度。2012年6月28日起，8家市级公立医院全面实行药品零差率销售。另有4家非政府举办的社区卫生服务站也实行了基本药物制度。三是基本公共卫生服务均等化有序推进。以城乡居民健康体检为枢纽的基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目稳步实施。居民电子健康档案、健康教育、计划免疫、妇幼保健、慢性病管理、老年人免费健康体检等工作全面开展。四是基层医疗卫生服务体系不断健全。各级医疗机构全面加强自身建设，服务水平得到有效提升，基层医疗卫生机构不断规范。全市规范化社区卫生服务中心达标率和社区卫生服务站一体化管理率分别达到95.2%和97.0%，培训基层卫技人员14300余人次。五是公立医院改革启动实施。制定了《慈溪市公立医院综合改革试点工作实施意见》等5项政策措施，从2012年6月28日起，通过“一减一调一补”，在市人民医院等8家市级公立医院实施综合改革，较好地遏制了医疗费用过快上涨的趋势，医疗质量和服务能力稳步提升，医院内部管理更趋科学，医院诊疗环境明显改善，群众反响良好。
二、存在的主要问题和困难
我市的医改工作虽然取得了一定的成绩，但由于医改涉及面广、要求高、难度大，随着改革的不断深入，一些困难和问题也逐渐显现主要表现在以下几方面：
（一）“保基本”的投入力度仍显不足。从调研情况来看，目前政府对医改的投入保障仍显不足。一是财政投入不足。城乡居民合作医疗人均筹资水平还偏低，财政人均补助水平只有360元，低于镇海区950元、鄞州区770元的财政人均补助标准。对实施基本药物制度的基层医疗卫生机构尚未建立稳定的补偿机制。对公立医院的设备购置、重点学科发展、政策性亏损、离退休人员费用、承担的公共卫生服务等任务给予专项补助等政策还没有全面落实。财政对公立医院综合改革的补偿水平较低，原有的医疗卫生经济政策没有得到有效调整，影响其良性健康发展。二是人员保障不足。尽管自医改实施以来，有关部门对社区卫生服务中心机构设置和人员编制等作了核定，但基层普遍反映对各级医疗机构按最低限额核定的人员编制偏紧，核定人口基数也低于实际服务人口数，致使各类医疗机构医务人员工作负荷增大，影响了医改的推进和医务人员工作的积极性。
（二）“强基层”的落实力度有待加强。一是落实公共卫生服务的力度还有待于强化。调研中发现，不少基层医疗卫生机构实行基本药物制度后，群众医疗需求释放，就诊人数大幅增加，服务任务加重，一定程度上削弱了其公共卫生服务功能。二是社区卫生服务站功能还有待于完善。社区卫生服务站的体制和定位尚不明确，仍以个体化运行为主的模式，不利于长远发展。财政对社区卫生服务站每年3万元的补助标准已多年未作调整。从业人员综合素质偏低，在全市社区卫生服务站从业的616名医务人员中，初级职称或无职称的占97.6%，中专及以下学历的占70%，而且年龄普遍老化，全市除城区内由社区卫生服务中心下设的16家社区卫生服务站外，其他社区卫生服务站共有工作人员544人，均无编制，平均年龄46.9岁。全市337家社区卫生服务站中仅有20家实行了基本药物制度，实施率仅为5.9%。三是基层医疗卫生人员参与医改的主体作用还有待于发挥。涉及医务人员切身利益的政策不够明朗，医务人员对个人劳动合理回报和个人未来的发展表示担忧，实行绩效工资以后，部分医疗机构医务人员之间的收入出现了平均化，差距缩小，部分收支节余单位节余部分不能再次分配，明显影响了他们参与改革的积极性。
（三）“建机制”的配套保障亟需完善。一是实行基本药物制度后尚有诸多矛盾亟需解决。由于基本药物目录的限制，基层医疗机构与上级医院的用药无法对接，再加上患者的用药习惯，向下转诊的病人在基层买不到同样药品，部分基本药物受价格及利益影响，时有断货现象发生，直接影响到群众的看病治疗。基层医疗单位还普遍反映，部分药品价格虚高，其招标指导价高于市场销售价，增加了群众负担。实行基本药物零差价销售后，基层医疗机构收入锐减，2012年全市社区卫生服务中心（镇卫生院）亏损面较大，个别已影响到正常运转。二是城乡居民合作医疗保障制度还需要提升和完善。筹资水平还相对偏低，今年我市城乡居民合作医疗筹资标准仍为人均510元，即使动用前几年的基金结余，实际筹资水平也仅为人均635元，比宁波市人均640元的标准还略低，与镇海、鄞州、北仑相比，则差距更大。受筹资水平限制，有关补偿比例设定也相对偏低。社区卫生服务站对参合人员的药品销售，先按国家最高零售价在合作医疗报销，再按药品进价销售给参合人员，用合作医疗基金来解决服务站人员经费，这一做法不利于服务站自身和合作制度的长远发展。三是公立医院改革中的“调”“补”机制还需要研究和补充。去年6月28日8家市级公立医院实施综合改革后，至年底除市人民医院（若按全年实施计算也亏损）和中医院外，其余6家公立医院均出现亏损，亏损面高达75%，亏损总金额达到5015.35万元，其中第六人民医院亏损总额达到1982.68万元。公立医院反映，来源被计划管控，支出被市场掌控（如物业、水电等），费用又未补足，在医疗门诊、医疗收入较大增长情况下，仍然亏损较大，不能实现良性运转。2012年8家市级医院门急诊人次435.62万人次，比2011年增长4.89%；业务收入14.29亿元，比2011年增加2.78亿元，增长24.14%。这些需要政府及有关部门加以重点研究，及时完善和落实配套“调”、“补”机制。
调研中还发现，部分干部、群众反映“看病贵、看病难”的问题还没有得到根本解决，部分医院的“看病难”问题反而有所加剧，小病大治、普病外治现象有所增加；单门诊费用控制过严不利于综合施治，并有可能增加医疗环节；城镇医保人员在村社区卫生服务站诊治时不能得到补偿优惠；社区卫生服务站人员待遇过低、风险自担问题得不到重视；市内专业人才与市外引进人才待遇不一；健康体检项目几年不变，影响参保群众参加体检的积极性；村社区卫生服务站体制不顺、职责不清；公立医院在统一医改政策下收支不平衡；医院管理体制既不像事业、又不像企业，在运作中难于把握；龙山医院建设资金中医院分担部分难以落实；民营医院要求加强关心和扶持；绩效工资要建立合理增长机制等问题和要求，均需要市政府及有关部门予以重视。
三、意见和建议
深化医药卫生体制改革，是维护全市人民健康的一项重大民生工程，是提高人民生活质量、维护社会和谐的重要举措。针对当前医改中存在的主要问题，提出以下意见和建议：
（一）加强领导提高认识，有效增强医改合力。深化医药卫生体制改革是一项系统工程，需要凝聚各方面的智慧和力量，形成强大合力才能顺利推进。一是要继续强化组织领导。进一步加强对医改工作的领导，落实各有关部门的工作责任制，建立健全考评制度，实行目标管理。二是要加大综合协调力度。继续加强部门间的工作联系和信息通报工作，完善部门协作机制，形成部门合力，确保各项医改措施落到实处。三是要出台切实有效的政策措施。市政府及有关部门要对照上级的医改精神，对全市实施医改以来的情况作一阶段性总结，深层次剖析医改进程中的困难和问题，研究制定和完善一整套推进医改顺利实施的政策和制度。对部分医疗机构提出关于医药分设等改革措施的研究探索要予以重视。四是要注重宣传引导。加强宣传，积极反映改革成效、政策措施和目标任务，争取社会各界的参与支持，进一步营造推进医改的良好社会舆论环境。
（二）突出医改公益性质，加大财政保障力度。医改的公益性质要求确立政府在提供公共卫生服务和基本医疗服务中的主导地位，市镇两级政府要加大财政投入力度，为医改提供更加有力的财政保障。一是要积极研究投入机制。要针对当前全市医疗卫生机构大多数亏损的现实，根据现行补偿办法，科学核定收支，不断健全和完善补偿制度，使其更加趋于合理。二是要加大对医疗卫生机构的投入。加快医疗卫生机构的标准化建设，建立起以市级医疗机构为龙头、社区卫生服务中心为枢纽、社区卫生服务站为网底的卫生服务网络，保障其基本建设经费、设备购置经费、人员经费、运作经费和其承担公共卫生服务的业务经费，进一步提高卫生服务效率和可及性。三是要适当提高城乡居民合作医疗筹资标准和补偿比例。根据我市财力，适当提高人均筹资水平和财政补助额度，并按照各级医疗机构的不同定位，适当提高市内各级医疗机构的门诊、住院补偿比例和市外定点、非定点医院的住院补偿比例，切实减轻广大群众的就医负担。同时，建议市政府研究整合各类医疗救助资金。
（三）加强卫技队伍建设，提高医疗服务能力。要全面加强社区卫生服务中心和服务站等基层医疗卫生服务机构建设，形成能有效提供基本医疗卫生服务的平台和网络，尽快扭转“小病远看、大看、贵看”的状况。一是要大力加强基层医疗服务队伍建设。按照与基本医疗服务和基本公共卫生需求相适应的标准和要求，适当增加基层医疗卫生机构的编制。以更加灵活、有效的措施，充实和稳定队伍，加快形成一支数量足够、素质较高、结构合理的基层医疗卫生队伍。二是要建立健全医务人员教育培训机制。制订实施医疗卫生服务人员中长期培养计划，完善全科医生培养制度，定期对医务工作者开展医疗卫生业务知识、医疗技能、职业道德和法律法规等相关知识的培训，切实提高医务工作者执业水平。同时，通过培训，积极支持有资质的临聘人员参加招考，逐步化解医疗服务供需矛盾。三是要完善绩效工资制度。要在总结全市社区卫生服务中心实施绩效工资制度积极影响和消极因素的同时，根据医务人员加班加点多且普遍的实际情况，政府有关部门应研究相应的报酬落实政策。市级公立医院要抓紧实施绩效工资制度。
（四）转变卫生服务功能，强化公共卫生服务。强化基层公共卫生服务不仅是抑制卫生总费用快速上升、缓解政府和个人医药负担的有效途径，也是维护群众身体健康“加强预防少生病”的重要手段。一是要落实卫生服务各项任务。要加强对公共卫生服务经费和公共卫生服务项目落实情况的督查，并监督各地强化对公共卫生服务的质量考评，规范服务行为，提高服务质量和效率。引导全科医生下沉到社区卫生服务站，进村入户提供服务，真正建立起社区责任医师队伍。二是要重点提升服务站人员业务水平。要注重研究社区卫生服务站的体制机制和服务功能，明确体制定位，完善运行模式，使之能充分发挥最基层医疗机构的作用。稳步在社区卫生服务站推广基本药物制度，制定出台相关补偿办法，确保基本药物制度实施后社区卫生服务站人员平均收入和工作积极性不受影响。完善养老保险体制和承担医疗风险的保障机制，逐步建立起有利于工作人员进退的良性机制。加大对工作人员的培训力度，提升服务站的业务水平。三是要积极谋划布局卫生信息化建设。医疗卫生信息系统建设是医改“四大体系八项支撑”的重要组成部分。要加快医药卫生信息化和数字卫生基础建设，建立信息化专项经费，做好医药卫生信息化规划的制订和落实工作。努力建立以电子健康档案、电子病历为核心的现代健康信息系统，提升医疗卫生行业服务水平和能力。创建以远程教育、远程会诊、双向转诊为特色的新型医疗卫生服务模式，实现医疗资源共享，提高基层医疗水平。
对基本药物招标采购运行中出现的部分基药价格高于市场价、部分常用药、便宜药及抢救药不供应或供应不及时、一些群众因用药习惯不予认同等问题，有关部门应及时向上反映，争取尽早解决，确保基药安全有效、价格合理、供应及时。
以上报告，供常委会会议审议时参考。
